参加登録用紙
(個人登録)	
                              医療安全活動指導員養成講座
                         　　　　　　　　主催　医療安全心理・行動学会
   	                        　 　　　　開催日: 2023年3月以降

全コース参加のみを受け付けます。
下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。
参加証と領収書を発行します。

(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む。非課税)                                                 	
該当項目の(   )内に、〇を記入してください。　

	医療職者	心理学/行動学研究者	企業関係者	
医療安全心理・行動学会の会員	(   　) 2万7千円	(     ) 1万5千円	(  　 ）60万円	
上記学会の非会員	(     ) 3万6千円	(     ) 2万4千円	(     ) 70万円	
※	同一医療機関から5名以上の団体登録の場合は、一人当たり参加費は2万1千円です。

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

銀行支払い

　　　銀行名：三菱UFJ銀行
　　　支店名：本郷支店 (351)
　　　口座番号：普通　0328852
　　　　　　　　イッパンシャダンホウジン　イリョウアンゼンスイシンキコウ
　　　口座名義：一般社団法人　医療安全推進機構

(2) カード決済

 PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記の大会ホームページ下部をご参照の上お支払ください。
　https://mspo.org/msspb/seminar1/

　確認後、事務局より連絡いたします。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全活動指導員養成講座 事務局

一般社団法人 医療安全推進機構内
医療安全心理・行動学会

(Tel) 　03-3817-6770 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102