参加登録用紙
(団体登録)	
                              医療安全活動指導員養成講座
                         　　　　　　　　主催　医療安全心理・行動学会
   	                        　 　　　　開催日: 2023年3月以降

この用紙は同一医療機関から5名以上が参加登録する際に利用してください。
全コース参加のみを受け付けます。
下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。
参加証と領収書を発行します。

    
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む。非課税)                                                 	
該当項目の(   )内に記入してください。　

参加人数	一人当たり参加費	参加費合計	
(　　　　)　名	21,000円	( 　　 　 ）円	

B. 参加者名簿	

参加者氏名　　　　　　　　　　　　　個人の電子メールアドレス

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不足の場合は、行を追加してください。

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

銀行支払い

　　　銀行名：三菱UFJ銀行
　　　支店名：本郷支店 (351)
　　　口座番号：普通　0328852
　　　　　　　　イッパンシャダンホウジン　イリョウアンゼンスイシンキコウ
　　　口座名義：一般社団法人　医療安全推進機構

(2) カード決済

VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
下記の情報を事務局へお届けください。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全活動指導員養成講座会事務局

一般社団法人 医療安全推進機構内
医療安全心理・行動学会

(Tel) 　03-3817-6770 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102