参加登録用紙	
                              医療安全心理・行動学会 設立大会
                         　　　　　　　　主催　医療安全心理・行動学会
   	                        　 　　　　2022年11月12日(土) ～ 13日(日)10:00-16:40
オンライン講演会

下記をご記入の上、2022年11月10日(木)までにFAXないし郵送にてお届けください。
定数(600名) 
参加証を発行します。
                                 
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

参加希望調査                                                	
2022年12月24日(日)午後　オンラインライブ講演
第1回学術総会総会長(出江紳一東北大附属病院リハビリテーション理工学教授)挨拶
項目の(   )内に、○をお付けください。　
(  　   ）参加	(  　 ）不参加	

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

	医療安全心理・行動学会の学会員	非会員	
両日の参加	(  　   ）5,000円	(  　 ）6,000円	

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2022年11月10日までにお支払ください。

(1)	銀行支払い

　　　銀行名：三菱UFJ銀行
　　　支店名：本郷支店 (351)
　　　口座番号：普通　0328852
　　　　　　　　イッパンシャダンホウジン　イリョウアンゼンスイシンキコウ
　　　口座名義：一般社団法人　医療安全推進機構

(2) カード決済

 PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記の大会ホームページ下部をご参照の上お支払ください。
　https://mspo.org/msspb/launch/

確認後、事務局より連絡いたします。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全心理・行動学会 設立大会事務局

一般社団法人 医療安全推進機構内
医療安全心理・行動学会

(Tel) 　03-3817-6770 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102