参加申込用紙	

医療安全教育セミナー(ウェルビーイング編2026)
―　医療安全によるウェルビーイングの向上　―

会場：東京大学医学部医学教育研究棟13階第6+7セミナー室
会期:　2026年2月12日（木）～2026年2月13日（金）2日間
主催：医療安全心理・行動学会　　定数：200名

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、FAXないし郵送、メール添付のいずれかにてお届けください。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費（非課税）                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	医療安全心理・行動学会　会員	その他（医療安全心理・行動学会　非会員）	
参加費1名あたり	(    ） 1万4千円	( 　 ）1万6千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をご提出ください。(様式は任意)

B.  検定料（非課税）                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
「臨床アンガーマネージャー（初級編）」認定検定試験を受験する場合は(   )内に、○をお付けください。　

　　	認定検定試験　受験希望者	
検定料(1回あたり)	（    ） 2,000円	
　
(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行振込 　(お振込後に明細等の記録をお届けください。)

　　　銀行支店名:　 みずほ銀行　本郷支店 (075)
			イリョウアンゼンシンリ・コウドウガッカイ
　　　口座名義:　　 医療安全心理・行動学会
　　　口座番号:　　普通　４２１６３６０

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。
https://mspo.org/msspb/Seminar/WB2026/Pay/index.html

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー(ウェルビーイング編2026)
担当事務局:
医療安全心理・行動学会　事務局
一般社団法人国際医療安全推進機構内
(Tel) 03-6801-6922　(Fax) 03-6801-6987 
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102