参加登録用紙	
                              医療安全勉強会
---医療安全のための関連法の概要と活用方法---
                         　　　　　　　　主催　医療安全心理・行動学会
   	                        　 　　　　会期：2025年7月1日 ～ 11月30日

全コース参加のみを受け付けます。
下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。
参加証と領収書を発行します。
                       
 【参加申し込み締め切り日】　2025年11月13日（木）

(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む。非課税)                                                 	
該当項目の(   )内に、〇を記入してください。　

区分	医療安全心理・行動学会　会員	医療安全心理・行動学会　非会員	
参加費	(   　) 7千3百円	(     ) 9千円	

B. 参加料支払方法　　	

下記の2種類の支払方法があります。

銀行支払い

　　銀行名：みずほ銀行
　　支店名：本郷支店 (075)
　　口座番号：普通　4216360
　　　　　　　イリョウアンゼンシンリ　コウドウガッカイ
　　口座名義：医療安全心理・行動学会 

(2) カード決済

 PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記のセミナーホームページ下部をご参照の上お支払ください。
　https://mspo.org/msspb/Seminar/LW2025/

　確認後、事務局より連絡いたします。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全心理・行動学会　事務局

一般社団法人 国際医療安全推進機構内
医療安全心理・行動学会

(Tel) 　03-6801-6922 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102