参加登録用紙	
                              			医療事故・災害対応セミナー2026

主催　医療安全心理・行動学会
開催日時：　2026年10月17日(土)
開催場所:　東京大学医学部1号館3階講堂

下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。
参加証と領収書を発行します。
                       
 【参加申込締切日】　2026年10月1日（木）

(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費    （資料代を含む）                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

医療安全心理・行動学会の学会員	その他	
(   　）6,000円	(     ）8,000円	

B. 参加料支払方法　　	

下記の2種類の支払方法があります。

銀行支払い

銀行名：みずほ銀行
支店名：本郷支店 (075)
口座番号：普通　4216360　
口座名義：イリョウアンゼンシンリ　コウドウガッカイ
医療安全心理・行動学会

(2) カード決済

 PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記の大会ホームページ下部をご参照の上お支払ください。
　https://mspo.org/msspb/Seminar/DISAS2026/

　確認後、事務局より連絡いたします。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療事故・災害対応セミナー2026 事務局

一般社団法人 国際医療安全推進機構内
医療安全心理・行動学会

(Tel) 　03-3817-6770 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  mspsyb@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102