第1回医療安全心理・行動学会学術総会
パネル討論会申し込み用紙

2023年7月29日(土)～7月30日(日) 
東京大学本郷キャンパス
東京都文京区本郷7-3-1	

本用紙を記入の上、電子メール(1stpsyb@mspo.org)にてご提出ください。
パネル企画の申込締め切り日の変更: 　　2023年4月20日

1)	特別会員・理事・評議員からの提出パネルは本学術総会のプログラム委員会の審査の対象外です。
2)	一般会員からの提出パネルは本学術総会のプログラム委員会による審査の対象です。
3)	パネリストは医療安全心理・行動学会の会員である必要があります。事前に入会手続きを済ませてください。
4)	パネリストは参加費を期日までにお支払ください。お支払が確認できない場合、取り消しとなります。
5)	末尾にある倫理規定に関する記入をお願いします。記入が不完全な場合は発表が認められません。

(企画するパネル討論会の名称)	
(企画提案者の氏名)	
(所属・肩書)	
(メールアドレス)	
(電話番号)	
(全パネリストの氏名、所属・肩書、メールアドレス)

	
(企画提案者の企画目的（任意）と全パネリストの演題名と抄録)　

フォントサイズ: 10.5ポイント
行間: 12ポイント
図表の貼り付けは禁止。

	

倫理規定
パネル討論会の申込みに際し、医療安全心理・行動学会の倫理規定（https://mspo.org/msspb/Rule/moral.pdf）に従う必要があります。企画提案者はすべてのパネリストの倫理規定の遵守状況を確認し、パネリストを代表して、以下の項目で該当するものすべての括弧内に○を記入してください。倫理規定に反する場合は採択されません。
（　）開示すべき利益相反がない。	
パネリストに利益相反がある際には、パネリストの氏名と内容を以下に記述してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
★発表に際し、利益相反（COI）の申告用スライドを作成し、講演スライドの1枚目にCOIについて掲示してください。
（　）臨床研究として実施された場合はヘルシンキ宣言および関連法規・指針等に準拠している。
（　）個人または医療機関名が特定されていない。
（　）特定の団体に対して名誉毀損が生じない。

【連絡先】
第1回医療安全心理・行動学会学術総会事務局　　 　　
一般社団法人 医療安全推進機構内　
〒113-0033 東京都文京区本郷4-7-12-102
電子メール: 1stpsyb@mspo.org
 TEL: 03-6801-6922 　　FAX :03-6801-6987