参加登録用紙	
                            看護安全推進研修会2024
主催　日本医療安全推進学会
会期 2024年7月1日 ～ 9月30日
会場　e-ラーニング（インタネット動画配信） 

下記をご記入の上、2024年9月24日までにFAXないし郵送にてお届けください。
定数(400名) 
                                 
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費    （資料代を含む）                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

	日本医療安全推進学会の学会員	看護師	その他	
参加費	(  　   ）6千円	(  　 ）8千円	(     ）5万9千円	

B.  参加費支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2024年9月24日までにお支払いください。

(1)	銀行振込
※お振込後、明細等の振込先口座と金額のわかるものをお届けください。

　　銀行名：三菱UFJ銀行
　　支店名：本郷支店 (351)
　　口座番号：普通　0328852
　　　　　イッパンシャダンホウジン　イリョウアンゼンスイシンキコウ
　　口座名義：一般社団法人　国際医療安全推進機構

(2) カード決済

  ※PayPalを利用したカード決済が可能です。下記URLをご参照の上お支払にお進みください。
 	
https://mspo.org/jsmsp/NURSE2024/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

看護安全推進研修会2024事務局

日本医療安全推進学会
(Tel) 　 03-3868-2457　　(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  jsmspoffice@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102