参加登録用紙	
                 多職種安全セミナー2026　
主催　日本医療安全推進学会
開催日時：　2026年8月22日(土)
開催場所:　東京大学医学部1号館3階講堂

下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。

(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   
     
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A.  参加費    （資料代を含む）                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

日本医療安全推進学会の学会員	その他	
(   　）6,000円	(     ）7,000円	

B.  参加費支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行振込
※お振込後、明細等の振込先口座と金額のわかるものをお届けください。

　　銀行名：みずほ銀行
　　支店名：本郷支店 (075)
　　口座番号：普通　４２０３４１２
　　　　　　　ニホンイリョウアンゼンスイシンガッカイ
　　口座名義：日本医療安全推進学会

(2) カード決済

  ※PayPalを利用したカード決済が可能です。下記URLをご参照の上お支払にお進みください。
 	
https://mspo.org/jsmsp/MTSafety2026

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

多職種安全セミナー2026

事務局
日本医療安全推進学会
(Tel) 　 03-6801-6922　　(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  jsmspoffice@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102