視聴可能期間
参加申込用紙

: 2023年4月3日(月)～5月31日(水)
オンデマンド録画配信　※期間中は随時閲覧可能
主催　日本医療安全推進学会
後援　国際医療リスクマネージメント学会、日本感染症学会、日本呼吸器学会

下記をご記入の上、2023年5月24日(水)までにFAXないし郵送にてお届けください。
定数(600名) 
参加証を発行します。

(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
	　日本医療安全推進学会、日本感染症学会、日本呼吸器学会
もしくは国際医療リスクマネージメント学会の会員	非会員	
参加費	(  　   ）5,500円	(  　 ）6,000円	
会員番号	学会(　　　　　  　  　 ）会員番号(　　　　　　　)	―	

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2023年5月24日までにお支払ください。

(1)	銀行支払い

　　　銀行名：三菱UFJ銀行
　　　支店名：本郷支店 (351)
　　　口座番号：普通　０１１１７１９
　　　　　　　　アイエーアールエムエム　サカイリョウジ
　　　口座名義：IARMM　酒井亮二

(2) カード決済

 PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記の大会ホームページ下部をご参照の上お支払ください。
https://mspo.org/jsmsp/CSafety2023/

確認後、事務局より連絡いたします。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

運営担当事務局

一般社団法人 医療安全推進機構内
国際医療リスクマネージメント学会

(Tel) 　03-3817-6770 
(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102