参加登録用紙

第1回医療安全心理・行動学会学術総会　

主催　医療安全心理・行動学会
会期　2023年7月29日(土)～30日(日)
会場　東京大学本郷キャンパス

下記をご記入の上、銀行振込の場合は振込控えと供に、2023年7月14日(金)まで（印刷版抄録集の購入を希望の場合は6月30日(金)まで）に郵送ないしメール添付にてお届けください。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
7月15日以降にお支払の参加費は料金が異なります。詳細はホームページよりご確認ください。

該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
　　	医療安全心理・行動学会員（医師）	医療安全心理・行動学会員
（医師以外）	非会員
（医師）	非会員
（医師以外）	
参加費	(    　 ） 8,000円	(    　 ） 4,000円	( 　　 ）10,000円	( 　　 ）5,000円	
会員番号記入欄			

印刷版抄録集	(    　 ） 3,000円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加可能です。変更届をメールもしくは郵送にてご提出ください。(様式は任意)

参加申し込みは原則個人で行ってください。ただし、医療機関や学校から参加者一括申込も可能です。その場合には、参加者の氏名と電子メールアドレスの一覧表を取りまとめて提出してください。また、参加費を取りまとめて総額を振込のコピーも提出してください。

B. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い

　　　銀行支店名:　みずほ銀行　本郷支店（075）
　　　　　　　　  エムエスエスピービーソウカイ
　　　口座名義:　　MSSPB総会
　　　口座番号:　　普通 4197366

(2) カード決済
PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記リンクの下部よりお支払ください。確認後、事務局より連絡いたします。

https://mspo.org/msspb/1stpsyb/register/index.html

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内に郵送ないしメール添付にてお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

第1回医療安全心理・行動学会学術総会

第1回医療安全心理・行動学会学術総会運営事務局
一般社団法人 医療安全推進機構内
(TEL)　03-3817-6770 　　(FAX)　03-6801-6987
(MAIL)　 1stpsyb@mspo.org
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