第3回日本医療安全推進学会学術総会
パネル討論会申込用紙

2026年9月12日（土）～13日（日）
東京大学本郷キャンパス
東京都文京区本郷7-3-1	

本用紙を記入の上、電子メール(3rdjsmsp@mspo.org)にてご提出ください。
パネル企画の申込締切日: 　2025年2月28日(土)　 

1)	特別会員・理事・評議員からの提出パネルは本学術総会のプログラム委員会の審査の対象外です。
2)	一般会員からの提出パネルは本学術総会のプログラム委員会による審査の対象です。
3)	パネリストは日本医療安全推進学会の会員である必要があります。事前に入会手続きを済ませてください。
4)	パネリストは参加費を期日までにお支払ください。お支払が確認できない場合、取り消しとなります。
5)	末尾にある倫理規定に関する記入をお願いします。記入が不完全な場合は発表が認められません。

(企画提案者の氏名・ふりがな)	
(所属機関名、住所)	
(電話番号、メールアドレス)	
(企画するパネル討論会の名称)	
(企画するパネル討論会の時間)　　　　　【　　】80分以内　　　　【　　】110分以内	
(全パネリストの氏名、所属、メールアドレス)

	
(企画提案者の企画目的（任意）と全パネリストの演題名と抄録)　

フォントサイズ: 10.5ポイント
行間: 12ポイント
図表の貼り付けは禁止。

	

倫理規定
パネル討論会の申込みに際し、日本医療安全推進学会の倫理規定（https://mspo.org/jsmsp/Rule/moral.pdf）に従う必要があります。企画提案者はすべてのパネリストの倫理規定の遵守状況を確認し、パネリストを代表して、以下の項目で該当するものすべての括弧内に○を記入してください。倫理規定に反する場合は採択されません。
（　）開示すべき利益相反がない。	
パネリストに利益相反がある際には、パネリストの氏名と内容を以下に記述してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
★発表に際し、利益相反（COI）の申告用スライドを作成し、講演スライドの1枚目にCOIについて掲示してください。
（　）臨床研究として実施された場合はヘルシンキ宣言および関連法規・指針等に準拠している。
（　）個人または医療機関名が特定されていない。
（　）特定の団体に対して名誉毀損が生じない。

【連絡先】
第3回日本医療安全推進学会学術総会運営事務局
一般社団法人 国際医療安全推進機構内
〒113-0033 東京都文京区本郷4-7-12-102
(Email) 3rdjsmsp@mspo.org
(TEL) 03-6801-6922　(FAX) 03-6801-6987