参加登録用紙

第2回日本医療安全推進学会学術総会　

主催　日本医療安全推進学会
会期　2025年9月27日(土)～28日(日)
会場　東京大学本郷キャンパス

下記をご記入の上、銀行振込の場合は振込控えと供に、2025年8月29日(金)までに郵送ないしメール添付にてお届けください。

(フリガナ)

------------------------------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------
▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ----------------------------------------------------------------
▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   -----------------------------------------------------------------
▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ------------------------------------------------------------------
▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。

該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
　　	日本医療安全推進学会員（医師）	日本医療安全推進学会員
（医師以外）	非会員
（医師）	非会員
（医師以外）	
参加費	(    　 ） 10,000円	(    　 ） 7,000円	( 　　 ）14,000円	( 　　 ）11,000円	
会員番号記入欄			

印刷版抄録集	(    　 ） 2,000円	第3回医療安全心理・行動学会学術総会同時参加	(    　 ） 3,000円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加可能です。変更届をメールもしくは郵送にてご提出ください。(様式は任意)

参加申し込みは原則個人で行ってください。ただし、医療機関や学校から参加者一括申込も可能です。その場合には、参加者の氏名と電子メールアドレスの一覧表を取りまとめて提出してください。また、参加費を取りまとめて総額を振込のコピーも提出してください。

B. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い

　　　銀行支店名:　みずほ銀行　本郷支店（075）
　　　　　　　　  ジェーエスエムエスピーソウカイ
　　　口座名義:　　JSMSP総会
　　　口座番号:　　普通４２０３４２０

(2) カード決済
PayPalを利用したカード決済方法が可能です。
下記リンクの下部よりお支払ください。確認後、事務局より連絡いたします。

https://mspo.org/jsmsp/2ndjsmsp/register/index.html

-------------------------------------------------------
本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内に郵送ないしメール添付にてお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

第2回日本医療安全推進学会学術総会

第2回日本医療安全推進学会学術総会運営事務局
一般社団法人 医療安全推進機構内
(TEL)　03-6801-6922 　　(FAX)　03-6801-6987
(MAIL)　 2ndjsmsp@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102