参加申込
用紙
	
 医療安全のためのリスク分析・調査セミナー
―　平時における事故予防対策のために　― 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　
開催形式：オンライン講演会
主催：国際医療安全推進機構

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2024年12月5日(木)までにFAXないし郵送、メール添付のいずれかにてお届けください。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員/MSPO国際評議員	日本医療安全推進学会/医療安全心理・行動学会の会員	医療機関の従事者	
参加費1名あたり	(    ） 18,500円	( 　 ）19,000円	(    ）19,500円	

(ご注意)  
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(申込締切日までにお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　口座名義:　　 一般社団法人　医療安全推進機構
　　　口座番号:　　普通0328852

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。
https://mspo.org/e-learning/RASS/index.html
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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全のためのリスク分析・調査セミナー

一般社団法人医療安全推進機構
(Tel )   03-6801-6922
(Fax) 　03-6801-6987 
(電子メール)  msoffice@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102