参加申込用紙	
 行動意思決定論入門
　開催形式：インターネットオンデマンド録画配信
主催：MSPO国際医療安全高等教育院

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、FAXないし郵送、メール添付のいずれかにてお届けください。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員
/ MSPO国際評議員	日本医療安全推進学会
/ 医療安全心理・行動学会の会員	医療従事者	
参加費1名あたり	（    ） 4,500円	（ 　 ）4,500円	（    ）5,000円	

(ご注意)  
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をお届けください。(様式は任意)

C. 参加費および検定料の支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行振込 　(お振込後に明細等の記録をお届けください。)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　
　　　支店名:　　　本郷支店
　　　口座名義:　　一般社団法人　国際医療安全推進機構
　　　口座番号:　　普通　0328852

(2) カード決済

 PayPalを利用した決済が可能です。アカウントは不要です。
下記URLもしくはQRコードよりホームページ下部をご参照の上お支払ください。
https://mspo.org/HEPMS/lecture/TDM/index.html

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

行動意思決定論入門

　担当事務局:
MSPO国際医療安全高等教育院
一般社団法人国際医療安全推進機構内
(Tel) 03-6801-6922　(Fax) 03-6801-6987 
(電子メール)  mspouniv.office01@mspo.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102